一、牙源性疼痛

      “牙疼不是病，疼起来要人命”，民间的这一说法可以较为形象地说明了牙疼的剧烈程度以及处理方面的消极态度。实际的理解应该是牙疼虽然不是那种威胁生命的“大病”，但疼痛剧烈，可以达到痛不欲生的程度。因此如何鉴别各类原因引起的牙疼，如何能够快速有效地解除患者的症状等就尤为显得重要。

（一）急性牙髓炎

      急性牙髓炎作为不可复性牙髓炎的一种病变形式,是引起牙科急性炎症的常见病因,其临床特点是发病急,疼痛剧烈.临床上绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现,以龋源性损害较为显著.无慢性过程的急性牙髓炎多出现在牙髓受到急性的物理损伤、化学刺激以及感染等情况下。

〔临床表现〕 ：急性牙髓炎的主要症状是剧烈疼痛，其疼痛的性质及临床表现具有特异性：

1.自发性和阵发性的剧烈跳痛

      患者在无外界刺激因素的情况下,可突然发生剧烈的自发性尖锐疼痛,疼痛呈阵发性发作或阵发性加重状态,可分作持续过程和缓解过程.在炎症的早期,疼痛持续时间较短,缓解时间相对较长,到炎症晚期,则疼痛的持续时间延长,可持续数小时甚至一整天,疼痛间歇期甚至消失.如果感染牙髓出现化脓症状,患者可有搏动性跳痛主诉。

2. 不能准确定位

      患者在疼痛发作时,往往不能准确的指出患牙所在的准确位置,这是由牙髓的神经分布特点所造成的.牙髓感觉神经末梢为游离的神经末梢,仅有疼痛感受器,而无本体感受器,由于这些特点的存在,使急性牙髓炎患者很难向医生指出其患牙所在。

3.放散痛和牵涉痛

      急性牙髓炎患者就诊时往往不能准确的指出疼痛患牙所在，但常常出现耳、颞前部或耳后、耳下及下颌部疼痛的症状，这主要是由于牙髓神经分布的复杂性所造成的，疼痛常常会沿三叉神经第二支或第三支分布区域放射至患牙同侧的上、下頜牙或头、颞、面部。具体表现为上颌牙痛放散至耳、颞前部疼痛，下颌牙痛放散至耳后、耳下及下颌部疼痛，但这种放散痛绝不会发生到患牙的对侧区域。

4.热刺激敏感，冷刺激可以缓解

      在临床上常可见到患者含漱冷水进行暂时止痛的现象，在患牙的疼痛发作期，温度刺激可加剧患者的疼痛，冷热刺激均可激发患牙的剧烈疼痛，但若牙髓已有化脓或部分坏死，患牙可表现为“热痛冷缓解”现象。因为冷空气或凉水可使牙髓病变产物中所产生的气体体积收缩，可减小髓腔压力而使疼痛缓解。

5.体位变化可加剧疼痛

      大多数患者疼痛往往在夜间发作，或夜间疼痛较白天剧烈，这主要是由于体位变化引起的疼痛加剧，病人平卧时，因牙髓腔内压力******而使疼痛加重，患者常因牙痛难以入眠，或从睡眠中痛醒。

6.有服用止痛药史，但效果不一

      急性牙髓炎患者在就诊前，往往都存在服用“芬必得、英太青”等止痛药物的病史，但由于个体差异及病变程度的不同，患者个人取得的效果也不尽相同。

〔临床检查〕

1.可见牙体缺损或牙周深盲袋

      急性牙髓炎在临床上多常见于慢性牙髓炎急性发作，当患者出现典型的急性症状时，慢性炎症其实常已存在了相当长的时间，通常患牙可查及极近髓腔的深龋或牙体硬组织疾患，也可见牙冠有充填体存在，或可查到患牙有深牙周袋。

2. 电活力无反应或高度敏感

     在临床上对患牙进行牙髓电活力测验时，患牙的牙髓若处于早期炎症阶段，其反应可为敏感；若处于晚期炎症，则表现为迟钝或无反应。

3. 部分患牙可有叩痛

      当牙髓的炎症处于早期阶段时，患牙对叩诊无明显不适，但处于晚期炎症的患牙，因牙髓炎症的外围区已波及根尖的牙周膜，可出现垂直方向的轻度叩痛。

4.  确定牙位可用热刺激实验

      温度测验时，患牙的反应及其敏感或表现为激发痛，尤其对于热刺激相当敏感，可用以确定患牙的牙位。

〔诊断要点〕

1.   典型的急性牙髓炎疼痛症状

2.   患牙肯定可被查到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。

3.   牙髓活力测验，尤其是热刺激测验结果及叩诊反应可用以帮助定位患牙。

〔急诊处理 〕

1.局麻下开髓引流，减压止痛

      因为急性牙髓炎所致疼痛主要由于髓腔内压力过高压迫神经所致，所以应及时开髓引流以减轻髓腔压力，缓解患牙疼痛，为进一步缓解患者痛苦，通常在局麻下施行无痛技术，常用麻醉剂为2％普鲁卡因或2％利多卡因，麻醉方法可视牙位和麻醉效果而定。

2.丁香油棉球开放或封入皮质类固醇类药物

      如果由于时间和条件所限无法进行彻底的治疗，可以丁香油棉球开放或封入皮质类固醇类药物，丁香油具有良好的止痛安抚作用，皮质类固醇类药物具有良好的止血消炎止痛作用。

3.  时间和条件允许时可在局麻下去除牙髓，常规根管治疗。

      彻底治疗急性牙髓炎的方法是去除感染源，进行有效的根管治疗，杜绝再感染，在时间和条件允许的条件下，可将存在于牙髓腔内已发生不可复性损害的牙髓组织和病源刺激物全部清除，消除感染并使根管清洁成形，进行根管充填。

4.  消除咬合创伤

     对于患牙，应调頜磨改使其降低咬合、减轻功能，得以休息，通过磨改，牙髓症状有可能消除。

5.   必要时口服止痛药或局部注射长效麻醉剂

     一般可采用口服或注射的途径给予抗生素类药物或止痛药物，也可以局部注射长效麻醉剂进行止痛。

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